Formular despagubiri

Daca ati suferit un accident si doriti sa aplelati la serviciile gratuite ale consultantilor nostrii, atunci complectati cu atentie formularul de mai jos si in scurt timp veti fi contactat de un Consultant pentru a va pregati dosarul de dauna! Toate datele legate de persoana dumneavoastra cat si informatiile legate de evenimentul rutier sunt tratate cu maxima confidentiale.


FORMULAR PRELIMINAR PENTRU DESPAGUBIRI

Nume complet*
Data nasteri*
Adresa*
Oras*
Judet*
Cod Postal*
Telefon*
CNP si seria de CI*
Adresa Email*
Skype
messenger
Ati fost victima unui accident?*	DA NU
Doriti sprijinul nostru?*	DA NU
Data accidentului*
Locul accidentului*
Persoana in cauza a decedat?*	DA NU
Descrierea sumara a evenimentului*
Probleme medicale rezultate:
Ce documente detineti?
Loc pentru comentari si intrebari:

Nota: * marcheaza campurile obligatorii.